Sommige mensen beweren dat politici maar één ding tegelijkertijd in hun hoofd kunnen houden, gewoonlijk hun herverkiezing. Gelukkig dat Nederlandse leiders op dit moment aan twee dingen lijken te denken: 'flatten the curve' en 'groepsimmuniteit'. Wat goed is uit te leggen voor de mensen die het begrijpen. Maar gezien een recente artikelen als 'Waarom is het 'goed' dat gezonde mensen het coronavirus krijgen?') zijn dat niet de enige dingen waar misverstanden over bestaan.
1) Wat is 'flatten the curve'?
Epidemieën verspreiden zich doorgaans door mens-op-mens-contact - zowel het aantal contacten als het soort contact (de kans dat het virus of de bacterie overspringt). Deze dingen, samen met kenmerken van het virus of de bacterie zelf (ik zal het voortaan gewoon over een virus hebben, dat is momenteel relevanter, al geldt het ook voor bacteriën) zorgen voor de 'R0': hoeveel mensen een patiënt gemiddeld besmet. Als je zorgt dat mensen in een bepaalde tijdsperiode minder andere mensen tegenkomen (bijvoorbeeld door ze thuis te laten werken) of een kleinere kans laten hebben om het virus over te dragen (bijvoorbeeld door geen handen te schudden en op anderhalve meter afstand te blijven staan), zorg je ervoor dat de gemiddelde patiënt minder mensen besmet (de R0 wordt kleiner). Dat betekent dat de hoeveelheid patiënten langzamer toeneemt, zodat bestaande patiënten de tijd krijgen om beter te worden of dood te gaan zodat de ziekenhuisbedden weer vrij komen voor de nieuwe patiënten, in plaats van dat er elke dag zoveel nieuwe patiënten bijkomen dat de ziekenhuizen overvol raken.
2) Wat is groepsimmuniteit?
Groepsimmuniteit betekent dat de situatie in een maatschappij zo is dat elke patiënt gemiddeld 1 andere gezonde persoon aansteekt, of minder. Normaal wordt dat bereikt door mensen te vaccineren en daarmee immuun te maken voor een ziekteverwekker. Als mensen totaal willekeurige contacten hebben kan het altijd gebeuren dat een persoon die niet immuun is de ziekte oploopt door een toevallig contact en ziek wordt en zelfs doodgaat, maar zolang alle andere mensen in de omgeving van die persoon immuun zijn voor de vaccinatie zal het bij die ene persoon blijven en geen epidemie worden die het gezondheidssysteem overbelast.
Op zich lijkt het Nederlands beleid dus perfect: we maken eerst de curve plat zodat ons gezondheidssysteem de corona-epidemie aankan en alle patiënten voldoende hulp kan geven, en dan mikken we op groepsimmuniteit zodat we ons daarna nooit meer zorgen hoeven te maken over het coronavirus. Natuurlijk kunnen mensen van de WHO zeuren dat dat geen goed plan is, en zal het betekenen dat tienduizenden zoniet honderdduizenden Nederlanders voortijdig zullen overlijden, maar is er een alternatief? Zijn er andere factoren waar je rekening mee moet houden?
Een paar.
Punt 3: Geld is iets waard, maar mensenlevens ook. Sommige mensen zouden zelfs zeggen dat geld niets waard is voor mensen die te dood zijn om het uit te geven. Of zelfs dat geld een middel is om (goed) mee te leven, maar nooit leven kan vervangen.
Maar zakelijker: veel beleidsmakers rekenen in moeilijke situatie met QALYs, 'Quality Adjusted Life Years'. Wat dat betekent: als een bepaald vaccin 10 mensen van 70 jaar die anders gestorven zouden zijn nog 10 goede jaren zou geven, levert dat 100 QALYs op, en in Nederland beschouwen we normaal een maatregel als kosteneffectief als hij 20,000 euro (of minder) per QALY kost.
Waarom je QALYs nodig hebt: wel, je hebt als maatschappij geen oneindige hoeveelheid geld, en als er behandelingen voor ziekten zijn die miljoenen per persoon per jaar kosten - dat kan het budget opmaken voor andere ziektes, scholen, huizenbouw, wegen, enzovoorts. Met QALYs kun je beslissen op basis van: ik heb zoveel geld voor de zorg: hoe kan ik er het meeste goeds mee bereiken?
Dus als een 70-jarige die normaal nog 15 jaar zou leven een 5%-sterfkans heeft door COVID-19, zou een maatregel die 15000 euro of minder kost acceptabel zijn (mogelijk minder, aannemende dat een 70-jarige of 80-jarige geen 100% kwaliteit van leven heeft).
Op dit moment heeft het kabinet nog niet echt duidelijk gemaakt in hoeverre de kosten van bijvoorbeeld een 'shutdown' hoger zijn dan de kosten in QALYs van een economie. Het is nu bijna alsof mensenlevens in Nederland niets (of in elk geval heel weinig) waard zijn.
Maar hoe dan ook, een shutdown of andere maatregelen (zoals drive-through testen zoals Singapore doet, of het traceren van contacten van iemand met een app, zoals Israël lijkt te doen) KUNNEN de moeite waard zijn, zelfs de meest harteloze econoom zou dat berekenen op basis van hun kosten versus hun geschatte waarde. En ik weet niet hoe de Nederlandse regering of RIVM die waarde schat. En dan nog heb je een paar problemen waarvan het onduidelijk is of die in de modelberekeningen zijn meegenomen:
Punt 4: Leugens, grove leugens en (Chinese) statistieken. Op dit moment lijkt de Nederlandse regering er vanuit te gaan dat het percentage doden van Covid-19 rond de 3.4% ligt en waarschijnlijk lager ligt omdat lichte gevallen meestal niet getest worden. Het grote probleem is dat de statistieken uit China mogelijk zo niet zeer waarschijnlijk vervalst zijn ; en kijkend naar een land als Zuid-Korea dat wel uitgebreid test lijkt het erop dat het percentage mensen dat doodgaat door de ziekte boven de 5% is. Er is dus wel wat onzekerheid, en een factor van 1.5 in het aantal mensen dat doodgaat: dat is een onzekerheid die een flinke invloed zou moeten hebben op de afwegingen van een regering.
Punt 5: het 'landmijn'-effect. Sommige mensen denken dat landmijnen dienen om vijandelijke soldaten te doden. Misschien dat dat vroeger het geval was, maar moderne landmijnen zijn slimmer gemaakt: ze doden een soldaat niet, maar maken hem of haar gewond (en liefst gehandicapt). Waarom? Omdat een dode gewoon begraven wordt, maar een gewonde moet verzorgd worden door andere mensen en kan niet meer meevechten; een soldaat doden zorgt dat het vijandelijke leger maar 1 soldaat minder heeft, een soldaat verwonden kan ervoor zorgen dat het vijandelijke leger 2 of 3 soldaten minder heeft, omdat de anderen de gewonde moeten verzorgen (en dus niet kunnen meevechten) of er eten voor moeten verbouwen (en dus ook niet kunnen meevechten). Net zo moet je oppassen bij ziektes: het is te simpel te denken dat mensen of doodgaan of beter worden; wat als een significant deel van de mensen die beter wordt er orgaanschade of een andere handicap aan overhoudt? Bij COVID-19 lijken er zulke zij-effecten te (kunnen) zijn . Dat kan zowel zorgen voor extra verkorting van leven (en verminderde kwaliteit) als voor jarenlang hogere economische lasten omdat de nu beschadigde persoon meer zorg nodig heeft, wat ook duur kan zijn. De kosten van een epidemie kunnen dus groter zijn dan het aantal doden.
Kortom: heeft het kabinet echt een idee van de daadwerkelijke kosten in mensenlevens en economische schade? Dat ze geen precies idee kunnen hebben omdat de epidemie nog maar zo kort bestaat in landen met een transparent rapportagesysteem is op zich begrijpelijk, maar dan zou ik zelf eerder aan de voorzichtige kant blijven...
Punt 6: het kruidnagel-effect: 'de curve platslaan' is best lastig en moet je vroeg genoeg beginnen.
Een van de grootste blunders die de Verenigde Oostindische Compagnie beging was dat ze in hun hebberigheid zoveel mogelijk winst te halen uit hun monopolie in kruidnagelen, verbouwd in de Molukken, ze vaak de opdracht gaven om kruidnagelbomen te kappen. Minder voorraad, hogere prijzen, meer winst.
Het probleem was echter dat als de prijs van kruidnagelen onaantrekkelijk laag dreigde te worden, en de order werd gegeven dat de bomen gekapt moesten worden, het meer dan een jaar duurde voordat dat bericht aankwam in de Molukken; dan werden de bomen gekapt. Als dan een jaar of twee later de VoC weer MEER kruidnagelen wilde, hadden ze pech: het koste een jaar om het bericht te sturen, en dan nog een jaar of zes om de bomen te planten en zo te laten groeien dat ze weer kruidnagelen konden leveren.
De moraal van het verhaal: een beslissing of actie heeft vaak pas veel later uitwerking dan je denkt of hoopt.
En dat is ook zo bij het coronavirus.
Kijk bijvoorbeeld naar Italië. Italië zit sinds 9 maart op slot. Op dat moment hadden ze 9172 gevallen, ofwel 151 patiënten per miljoen inwoners. Nu, 9 dagen later, zijn er 35,713 gevallen, oftewel 3.9 keer zoveel. Vermoedelijk voor een deel omdat zelfs als de lockdown perfect zou werken, er nog altijd meer gevallen zouden komen wegen de incubatietijd van COVID-19. Erger, de groei in Italië lijkt nog niet te stoppen.
Stel dat het kabinet vandaag of morgen of volgende week vindt dat het medisch personeel wel enigszins zwaar belast begint te worden en dan een lockdown inzet. Dan is de vraag: als er dan nog 3.8x zoveel patiënten bijkomen, en mogelijk meer, kan de gezondheidszorg dat aan? Er zijn nu al akelige verrassingen (bijvoorbeeld dat de Duitsers ons geen maskers kunnen leveren) bij het huidige aantal coronapatiënten; zijn we er echt zeker van dat we de zaak zo goed onder controle hebben dat we ons kunnen veroorloven 4x zoveel patiënten te hebben? Het lijkt me beter eerst zo hard mogelijk op de rem te trappen en eerst de situatie onder controle te krijgen (dwz: per dag evenveel patiënten erbij als er ontslagen worden), want als we pas maatregelen gaan nemen als de situatie ernstiger is, is de kans veel groter dat alles totaal uit de hand zal lopen.
Punt 7: wat de curve-platslaan-grafieken niet laten zien is dat de capaciteit van onze ziekenhuizen ook af zal nemen omdat er artsen en verpleegkundigen besmet worden en zelf zorg nodig hebben of overlijden; en we kunnen waarschijnlijk niet sneller mensen trainen dan ze ziek worden of doodgaan; we moeten dus onze zorgcapaciteit zeker conservatief inschatten.
Punt 8: "We moeten mensen opofferen want een lockdown houden we niet een jaar vol"
Het argument hierbij is dat het nog minstens een jaar zal duren voordat er een vaccin is, en we kunnen Nederland niet een jaar compleet plat leggen.
Het argument klinkt overtuigend, al zou iemand die het nieuws volgt mogelijk zeggen dat er al vaccins in ontwikkeling zijn, en tenminste 1 al getest wordt, dus - als regeringen en wetenschappers dingen eerder goedkeuren en de risicos van COVID afwegen tegen het vaccin we iets zouden kunnen hebben dat voor een jaar klaar is.
Maar een belangrijker punt is: virussen kunnen ook bestreden worden met andere middelen dan vaccins. Kijk bijvoorbeeld naar HIV, dat AIDS veroorzaakt: daar is nog geen vaccin voor, maar geïnfecteerden kunnen wel behandeld worden, zo goed zelfs dat ze een vrijwel normale levensverwachting hebben, in tegenstelling tot 20 jaar terug. Het zou goed kunnen dat bepaalde HIV-medicatie helpt in ernstige gevallen, en het testen en uitrollen van een bestaand (en dus al op veiligheid uitgetest) geneesmiddel kan veel sneller gaan dan het ontwikkelen en op veiligheid testen van een vaccin. Ook over choroquine worden dingen geschreven, en er zijn ook mogelijk middelen die niet het virus zelf bestrijden maar de schade die het in het lichaam veroorzaakt beperken. Dus mogelijk hoeven we niet alles een jaar op slot te doen, maar slechts een half jaar of drie maanden. Optimistisch? Maar laten we wel wezen: als we over drie maanden nog steeds geen betere behandeling hebben van COVID kunnen we de strijd alsnog opgeven een lockdown uitzetten. Het zou veel erger zijn als we de komende twee of drie maanden honderdduizenden mensen laten doodgaan om 'groepsimmuniteit' op te bouwen, en dan blijkt dat het merendeel van die doden overbodig was omdat je COVID kunt behandelen.
Factor 4: groepsimmuniteit is een verradelijk onderwerp.
Punt 9: Allereerst is groepsimmuniteit gebaseerd op het idee dat iemand die een besmetting overleeft, er daarna (levenslang) immuun voor is. Soms werkt dat zo (bij bijvoorbeeld mazelen), maar bij andere ziektes werkt het niet zo; voor verkoudheidsvirussen ben je normaal maar een maand of 3 immuun, griep muteert elk jaar... Er zijn al mensen die 2x opgenomen zijn wegens COVID-19. Waren ze te vroeg uit het ziekenhuis ontslagen? Waren het pechvogels met zwakke immuunsystemen? Het zou leuk zijn als COVID-19 immuniteit 100% en voor eeuwig is. Maar als de immuunrespons zwakker is en tijdelijk dan krijg je continu grote en kleine uitbraken, en heb je geen 'groepsimmuniteit' maar continue ellende.
Punt 10: groepsimmuniteit werkt het beste als mensen willekeurig mengen. Het probleem is dat als we bejaarden 'opsluiten' en hopen dat de 70% van de rest van de bevolking allemaal het virus krijgt, een enkel persoon die toevallig besmettelijk is en meegaat met een uitstapje van een bejaardentehuis voor tientallen nieuwe patiënten kan zorgen. Je krijgt kwetsbare eilandjes, die 'wachten op een lokale epidemie'. Je ziet het al met mazelen. Als je op groepsimmuniteit mikt, moeten ouderen en mensen met gezondheidsklachten worden 'opgesloten' tot er een vaccin of betere behandeling is. Wat kan werken, maar ja...
Punt 11: Tenslotte: groepsimmuniteit is een combinatie van virus en maatschappij.
Als Merkel zegt dat 70% van de Duitse bevolking besmet zal worden, bedoelt ze dat epidemiologen op dit moment denken dat de R0 van het coronavirus rond de 3.28 ligt, oftewel dat de gemiddelde patiënt 3.28 anderen besmet.
Echter, het is misleidend te spreken over de R0 of het 'reproductiegetal' van een virus. Als je wikipedia goed leest: "Het basaal reproductiegetal (R0) van een infectieziekte is het gemiddeld aantal secundaire besmettingen die veroorzaakt worden door een primair geval in een bevolking zonder immuniteit en in afwezigheid van profylactische maatregelen.". Let vooral op het laatste deel 'in afwezigheid van profylactische maatregelen'.
Waarom is dat belangrijk? Omdat dat betekent dat als je profylactische maatregelen neemt, het basaal reproductiegetal afneemt. Dus als:
1) je geen handen meer schudt maar elkaar op andere manieren begroet (zoals met een buiging) zal de R0 afnemen.
2) Je bij elk openbaar gebouw en restaurant handschoonmaakmiddel neerzet, R0 zal afnemen.
3) Je bij elk openbaar gebouw en bedrijf de temperatuur van een bezoeker opmeet (en daarmee kan zien of iemand ziek is) R0 zal afnemen
4) Als je willekeurige mensen (in bijvoorbeeld 'drive-throughs') test op het virus, je mensen eerder in quarantaine zal plaatsen, waarmee R0 zal afnemen
5) Als je wedstrijden met publiek aflast, zal R0 afnemen
6) Als iedereen elke dag zijn temperatuur opneemt en zelf-isoleert bij koorts, zal R0 afnemen...
Kortom: als we als maatschappij het komende jaar dingen anders doen dan vroeger, zal R0 afnemen, en krijgen we groepsimmuniteit bij minder dan 70%. En al lukt het 'slechts' om die immuniteit bij 50% of 40% of 30% te krijgen, dan nog kan dat vele duizenden doden schelen.
De vraag voor de Nederlandse regering - en het Nederlandse volk- is dan ook: als we boffen en we dit coronavirus onder controle krijgen en erin slagen de curve 'plat te slaan' (wat nog zeer onzeker is) - welke maatschappelijke maatregelen willen en kunnen we nemen die het minste kosten en het meeste opleveren in gewonnen levensjaren, tenminste tot een vaccin of betere behandeling voor COVID-19 ontwikkeld is? Laten we niet voor de 70% gaan. Want, hoewel zoals ze zeggen de 'duivel in de details is', is 'in afwezigheid van profylactische maatregelen." een engel in een detail, die duizenden mensen het leven kan schelen. En als Zuid-Korea, Taiwan, Singapore, Hong-Kong en zelfs China 21e eeuwse kennis toepassen om die reddende bijzin te gebruiken, waarom zouden wij in Nederland dat niet kunnen?
Geen opmerkingen:
Een reactie posten